Lp.
	
Imię (imiona) i nazwisko	
Nr ewidencyjny PESEL	
Miejsce stałego zamieszkania	
Własnoręczny podpis	
1 **)					
**)  Osoba, której nazwisko zostało umieszczone jako pierwsze na liście, jest uprawniona do składania wyjaśnień w sprawie zgłoszenia kandydata.	
2					
3					
4					
5					
6					
7					
8					
9					
10					
11					
12					

Lp.
	
Imię (imiona) i nazwisko	
Nr ewidencyjny PESEL	
Miejsce stałego zamieszkania	
Własnoręczny podpis	
13					
14					
15					
16					
17					
18					
19					
20					
21					
22					
23					
24					
25					

Lp.
	
Imię (imiona) i nazwisko	
Nr ewidencyjny PESEL	
Miejsce stałego zamieszkania	
Własnoręczny podpis	
26					
27					
28					
29					
30					
31					
32					
33					
34					
35					
36					
37					
38					

Lp.
	
Imię (imiona) i nazwisko	
Nr ewidencyjny PESEL	
Miejsce stałego zamieszkania	
Własnoręczny podpis	
39					
40					
41					
42					
43					
43					
45					
46					
47					
48					
49					
50